ЗАЯВЛЕНИЕ
на прием в ДОО (скачать)
|
Заведующему МБДОУ д/с № 3 «Алёнушка»
Люсовой Надежде Владимировне
от гр. Ивановой Марины Петровны
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего по адресу:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
место проживания
паспорт выдан:______________________________
(кем, серия, номер, дата выдачи)
номер контактного телефона:________________
|
заявление.
Прошу принять моего ребенка _____________________________________
(Ф.И. ребенка, дата рождения)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
в МБДОУ д/с № 3 «Алёнушка»
(наименование учреждения)
в группу (общеразвивающего, компенсирующего) вида
(нужное подчеркнуть)
с « » _________201___ года
_________ _______________________
(дата) (подпись)
В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ от 27.07.2006 года «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка, а именно: фамилии, имени, отчестве, дате рождения, месте жительства, месте работы, семейном положении и т.д..
С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми этим учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в учреждении ознакомлен (а).
___________________ _____________________
(число, месяц, год) (подпись Заявителя)
|
Регистрационный номер
заявления |
Дата, время принятия
заявления |
Заявление принял |
|
Ф.И.О. |
Подпись |
|
|
|
|
|
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать:
Ф.И.О._________________________________________________________
Образование____________________________________________________
Место работы:___________________________________________________
Должность:______________________________________________________
Раб. (сот) тел.____________________________________________________
Отец:
Ф.И.О._________________________________________________________
Образование____________________________________________________
Место работы:___________________________________________________
Должность:______________________________________________________
Раб. (сот)тел._____________________________________________________
Домашний адрес: индекс___________________
район ___________________________________
ул. ___________________ дом _____ кв ______
В семье детей ____________________________
Какой по счету ребенок посещает д\с________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта и его законного представителя
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Основной документ, удостоверяющий личность:_________________________________________
серия: _______________________ номер:_____________________ дата выдачи:_______________
кем выдан:_________________________________________________________________________
Зарегистрированного(ой) по адресу:___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Фактически проживающего (ей) по адресу:____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Даю согласие муниципальному бюджетному дошкольному образовательному учреждению детский сад комбинированного вида №3 «Алёнушка» (далее - Учреждение) на смешанную обработку персональных данных:
1. Своих персональных данных о:
- фамилии, имени, отчестве;
- образовании;
- месте регистрации и месте фактического проживания;
- номере домашнего и мобильного телефона;
- месте работы, занимаемой должности, номере служебного телефона;
- дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении о приеме ребенка.
2. Персональных данных моего ребенка (детей), детей, находящихся под опекой (попечительством)_____________________________________________________________________
(ФИО полностью ребёнка, дата рождения)
- фамилии, имени, отчестве;
- дате и месте рождения;
- сведения о составе семьи;
- месте регистрации и месте фактического проживания;
- данные свидетельства о рождении;
- номере полиса обязательного медицинского страхования;
- сведения о состоянии здоровья
- дополнительные данные, которые я сообщил (а) в заявлении о приёме ребёнка.
3. Вышеуказанные персональные данные представлены с целью соблюдения законодательства Российской Федерации, (ведения базы данных, принятие решений или совершение иных действий, порождающих юридические последствия и т.д.).
4. С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение персональных данных.
5. Персональные данные обрабатываться на средствах техники Учреждения, а также в письменном виде.
6. Данное согласие действует на весь период пребывания ребенка в муниципальном бюджетном дошкольном образовательном учреждении детский сад комбинированного вида №3 «Алёнушка» и срок хранения документов в соответствии с действующим законодательством.
Я ознакомлен(а), что данное согласие мною может быть отозвано заранее, в случае моего письменного обращения к Учреждению, обрабатывающему персональные данные моего ребенка.
Дата заполнения: "_____" ________________ 20___г.
________________/____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
